Аллергоакадемия белого медвежонка

ФИО

Электронная почта заявителя

Телефон

Адрес проживания

Код домофона

ФИО ребёнка

Дата рождения ребёнка

СНИЛС ребёнка

Болеет ли ребёнок COVID-19, от какого числа тест

Жалобы

Участок

Учебное заведение/сад

Телефон ПДн ли

ПДн

Я проинформирован(а), что электронная почта является открытым источником информации и незащищённым открытым каналом связи. За несанкционированный доступ к моему почтовому ящику третьих лиц, а равно и за доступ к моим персональным данным, сведениям, составляющим врачебную тайну, и утечку информации учреждение ответственности не несет. Настоящим принимаю на себя ответственность и все риски, связанные с несанкционированным доступом к моему почтовому ящику (персональным данным, сведениям, составляющим врачебную тайну) третьих лиц.

ПДн (копия)

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных и разрешаю отправку ответа на обращение по указанному почтовому/электронному адресу или телефону*